機材レンタル予約

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車いすポータブルスロープ
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配達希望時間帯（必須）
午前中14〜16時16〜18時18〜20時19〜20時
配達先（必須）住所・施設名等をご記入ください。 郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
返却日（必須）
※　入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、返却日を選択してください。
返却発送場所　　返却発送される場所が配送先と異なる場合は記入ください。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名

支払方法,
クレジットカードPaypal
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入力された各項目、特に電話番号・メールアドレスに間違いがないか再確認ください。入力内容を確認いただき、送信ボタンをクリックしてください。なお、送信いただくことで予約は確約されません。担当者よりお見積金額をメールでご連絡差し上げた後に予約確定となります。

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