以下の項目に入力・送信いただきましたら、内容確認の後、ご連絡させていただきます。
お名前(必須) 電話番号(必須) メールアドレス(必須) レンタル商品(必須・複数選択可) 車いすポータブルスロープ 使用開始日(必須) ※ 入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、使用開始日を選択してください。 配達希望時間帯(必須) 午前中14〜16時16〜18時18〜20時19〜20時 配達先(必須)住所・施設名等をご記入ください。 郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。 郵便番号 都道府県 市区町村・番地 施設名 返却日(必須) ※ 入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、返却日を選択してください。 返却発送場所 返却発送される場所が配送先と異なる場合は記入ください。 郵便番号 都道府県 市区町村・番地 施設名
支払方法, クレジットカードPaypal ご要望事項があればご記入ください
入力された各項目、特に電話番号・メールアドレスに間違いがないか再確認ください。入力内容を確認いただき、送信ボタンをクリックしてください。なお、送信いただくことで予約は確約されません。担当者よりお見積金額をメールでご連絡差し上げた後に予約確定となります。
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