ご乗車ご予約

以下の項目に入力・送信いただきましたら、内容確認の後、ご連絡させていただきます。

お名前 (必須)

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メールアドレス (必須)

希望受付確認受取方法 (必須)　どちらかを選択ください。
電話メール
ご利用希望日時 (必須)
※　日付入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、ご利用希望日を選択し、時刻入力枠で、ご希望時刻を指定してください。尚、該当する時刻が選択肢にない場合は、備考欄に、ご記入ください。

出発地（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
目的地・訪問先（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
経路（必須） どちらかを選択ください。
片道往復
ご乗車人数（必須）
車いす利用者車いす種別
*****　車いすリフト仕様や、電動車いすご利用事例などをご覧いただき、自己所有車いす・電動車いすでご乗車いただけるかをご確認ください。　*****
同乗者
貸出希望オプション
標準型車いす（乗車中無料）リクライニング車いす（乗車中有料）その他（備考欄にご記入ください）希望なし
備考

確認画面は表示されません。上記内容で宜しければ、左側のチェックボックスをチェックし、送信してください。尚、送信いただくことで予約が確約されるものではありません。お送りいただいたご利用日時・出発地・目的地など内容を元に、担当よりご連絡を差し上げることになりますこと、予めご了承ください。