ご乗車お見積

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お見積受取方法 (必須）　どちらかを選択ください。電話メール ご利用希望日時 (必須)
※　日付入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、ご利用希望日を選択し、時刻入力枠で、ご希望時刻を指定してください。尚、該当する時刻が選択肢にない場合は、備考欄に、ご記入ください。 出発地（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。郵便番号都道府県市区町村・番地施設名 目的地・訪問先（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。郵便番号都道府県市区町村・番地施設名 経路（必須） どちらかを選択ください。片道往復 ご乗車人数（必須） 車いす利用者車いす種別 *****　車いすリフト仕様や、電動車いすご利用事例などをご覧いただき、自己所有車いす・電動車いすでご乗車いただけるかをご確認ください。　***** 同乗者 貸出希望オプション 標準型車いす（乗車中無料）リクライニング車いす（乗車中有料）その他（備考欄にご記入ください）希望なし備考 確認画面は表示されません。上記内容で宜しければ、左側のチェックボックスをチェックし、送信してください。