ご乗車お見積

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※　日付入力枠にタッチすると表示されるカレンダー上で、ご利用希望日を選択し、時刻入力枠で、ご希望時刻を指定してください。尚、該当する時刻が選択肢にない場合は、備考欄に、ご記入ください。

出発地（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。
郵便番号
都道府県
市区町村・番地
施設名
目的地・訪問先（必須） 住所・施設名等をご記入ください。郵便番号を入力いただければ番地以外は自動入力されます。

都道府県
市区町村・番地
施設名
経路（必須） どちらかを選択ください。
片道往復
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車いす利用者車いす種別

*****　車いすリフト仕様や、電動車いすご利用事例などをご覧いただき、自己所有車いす・電動車いすでご乗車いただけるかをご確認ください。　*****

同乗者
貸出希望オプション
標準型車いす（乗車中無料）リクライニング車いす（乗車中有料）その他（備考欄にご記入ください）希望なし
備考

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