応募要項を理解・承諾しました。 お名前 (必須) お電話番号 (必須) メールアドレス (必須) 試乗体験レビュー掲載予定SNSサービス(必須) FacebookTwitterBlogその他 SNSアカウント(URL) 出発地 (必須) 住所・施設名等をご記入ください。 経路 (必須) どちらかを選択ください。 片道往復 ご出発希望時刻 (必須) 該当する時刻が選択肢にない場合は、要望事項欄にご記入ください。 14時15時16時17時00分15分30分45分 ご乗車人数 (必須) 車いす使用者 1名2名 車いす種別 自己所有標準型車いす自己所有リクライニング車いす自己所有電動車いすレンタル標準型車いす(無料)レンタルリクライニング車いす(有料)その他(要望事項欄にご記入ください) 同乗者 0名1名2名 要望事項 確認画面は表示されません。上記内容で宜しければ、右側のチェックボックスをチェックし、送信してください。
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