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ご乗車人数 (必須) 車いす利用者1名2名0名 車いす種別自己所有標準型車いす自己所有リクライニング車いす自己所有電動車いすレンタル標準型車いす(乗車中無料)レンタルリクライニング車いす(乗車中有料)その他(要望事項欄にご記入ください) 同乗者 0名1名2名3名
貸出希望オプション 標準型車いす(乗車中無料)リクライニング車いす(乗車中有料)その他(備考欄にご記入ください)希望なし
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